附件6

河南省科技研发联合基金（产业类）

项目综合绩效自评报告

项目编号：

项目名称：

承担单位(盖章)：

科技主管部门(盖章)：

财政主管部门(盖章)：

计划完成时间：

实际完成时间：

联 系 人：

联系电话：

电子信箱：

周口市科学技术局

二○二六年一月

填 报 说 明

1．《综合绩效自评报告》是对河南省科技研发联合基金（产业类）项目实施完成后的全面回顾与总结，是评价研究开发工作和今后评审新上项目的依据。项目承担单位须认真撰写，内容必须真实、准确、齐全。

2．填入表中的各项内容和数据，必须是河南省科技研发联合基金（产业类）项目实施期间所取得的。

3．《综合绩效自评报告》中内容填写不下时，请自行加页，材料规格统一使用A4纸，打印文字采用4号宋体字，要求字迹清晰，页面整洁，于左侧（纵向）装订成册。

一、基本情况表

项目名称
承担单位
项目编号
项目负责人
项目经费	经费收入 万元，其中：财政资金 万元，其他 万元
经费支出 万元，结余经费 万元
项目期限	计划完成： 年 月； 实际完成： 年 月
项

目

组	总人数	高级	中级	初级	博士后	博士生	硕士生	参加单位数
经济效益情况

（万元）	直接经济效益
间接经济效益
项目成果	评议	登记	发明专利	实用新型	已推广
（项）	软件著作版权	布图设计专有权	动植物新品种
完成论文、论著（篇、册）	学术会议交流	期刊发表	专著出版
国外	国内	国外期刊	核心期刊	普通期刊

项目绩效目标表

一级指标	序号	二级指标	预期指标值
（参考举例）	考核方式方法	指标分值	完成指标值	完成情况自评打分	自评依据	备注
任务

指标

（30分）	1	新产品开发	开发XX产品XX套
2	关键共性技术攻关	突破XX技术
3	生产线建设	建成XX生产线XX条
…	…	…
技术

指标

（10分）	1	指标1	结构强度≥XX
2	指标2	二氧化碳排放≤XX
3	指标3	…
…	…	…
成果

指标

（10分）	1	专利授权	发明专利XX件
2	新品种	XX项
3	发表论文	XX篇
…	…	…
效益

指标

（20分）	1	项目实现产能	XX台（套）/年
2	项目实施期内累计实现销售收入	XXXX万元
3	项目实施期内累计实现利税	XXXX万元
4	项目实施期内累计实现社会效益	…
…	…	…
项目

管理

指标

（30分）	1	项目总投入	按照项目经费预算执行
2	项目管理	管理规范，专账核算；未出现严重违规违纪及质量、安全等问题
3	项目执行管理	按年度计划实施，按时结项。
…	…	…
……	总分
备注：1.二级指标、预期指标值、考核方式方法和指标分值须与项目任务书保持一致；

2.完成指标值为预期指标值实际完成情况，量化指标还须量化表述；

3.完成情况自评打分由项目单位根据指标完成情况在指标分值范围内自行填写，其中对量化指标的自评打分为设定指标分值的（80%数量完成权重+20%质量评价权重），并在“自评依据”栏填写相关证明材料出处及所在报告中的页码；

4.考核指标分值总额为100分，其中管理指标中“项目执行管理”指标分值10分不得调整。

二、项目实施情况

（一）项目目标、任务总体完成情况。列表详细阐述各项目标、考核指标的完成情况，未完成任务目标的，应当予以说明，具体参考“河南省科技研发联合基金（产业类）项目绩效目标表”；

（二）项目目标完成作用情况。详细说明实施突破的关键技术和取得的成果对河南省科技研发联合基金（产业类）项目的实质性贡献和发挥的作用；

（三）主要成果产出情况。对比行业同类技术或产品的技术、经济指标，说明项目突破的关键核心技术、形成自主知识产权的核心技术或产品、技术标准研制等情况；

（四）人才队伍和创新基地建设情况。说明创新人才凝聚、引进、培养和使用以及创新团队建设情况，科技创新平台、产业化基地建设等情况，以及取得效果。

三、成果应用及其经济社会效益

（一）成果应用及其产业化情况。与项目任务相关的第三方检测报告或用户使用报告，以及新产品的产业化应用情况，建成的试验基地、中试线、生产线等；

（二）在各级重大工程、重点项目中的应用情况；

（三）研究过程中公开发表论文和研究成果宣传报道，以及对外合作交流等情况；

（四）对提升单位技术创新能力（市场竞争力）的作用；

（五）成果应用所取得的直接经济效益和社会效益等。

四、经费使用和管理情况

（一）经费管理专账核算、支出内容合规等财务管理情况；

（二）项目总投入和研发投入资金到位和落实情况；

（三）预算执行情况（项目承担单位为高校、院所等事业单位的，需说明项目形成的固定资产管理情况等）。

五、组织管理情况

（一）所采取的管理措施及其对项目实施的保障作用；

（二）产学研用相结合情况；

（三）相关项目之间的衔接集成情况等。

六、其他情况

（一）专项审计报告（重点项目提供）；

（二）其他相关补充说明材料等。

七、存在问题及建议

八、

承担单位审核意见：

负责人（签章）： （盖章）

年 月 日
科技主管部门审核意见：

负责人（签章）： （盖章）

年 月 日
财政主管部门审核意见：

负责人（签章）： （盖章）

年 月 日

九、附件清单

6-1、论文、论著一览表；

6-2、科技成果、专利一览表；

6-3、建设的中试线、试验基地、示范点等一览表；

6-4、科技人才培养一览表；

6-5、科技人才引进一览表；

6-6、项目经费收支明细表；

6-7、购置仪器设备清单；

6-8、研制样机、样品的图片及数据；

6-9、有关产品测试报告、检测报告及用户使用报告；

6-10、技术报告；

6-11、《专项审计报告》复印件（重点项目提供）；

6-12、《项目任务书》复印件；

6-13、科技报告及收录证书；

6-14、科技成果登记证书；

6-15、如项目执行过程中发生经费预算、项目参加人员等调整，请提供调整相关请示、批复等流程文件复印件；

6-16、其他。

（附件材料请按上述顺序装订）

附6-1

论文、论著一览表

序号	论文、论著题目	主要作者	刊物名称、年、卷、期、页

论文集名称、页、出版社	收录情况（SCIE、EI、ISTP）	影响因子	发表或

出版时间
1
2
3
4
5
说明：1、所列论文按影响因子（或重要性）的高低依次从高向低排列。

2、发表的论文被SCIE、EI、ISTP等收录的，需提供具有收录检索资质的机构所出具的证明。

3、附每篇论文、论著的首页复印件，检索文献采用证明的复印件，专著版权页的复印件，一式1份。

附6-2 科技成果及专利一览表

推广科技成果名称	应用单位	直接经济效益	间接经济效益	社会效益
科技成果评价名称	评价单位	评价结论	评价日期
获奖科技成果名称	主要完成者	授奖单位	奖励名称	等级	日期
专利名称	申请人或专利权人	发明人	专利

类型	申请号或

授权号	专利国别	申请日	授权日
说明：一项科技成果可能多次获奖、推广，应分别列出，但成果只算1项。凡已申请专利的成果，均应填写专利栏目。可加页，并附科技成果评价意见、获奖证书、专利证书及推广应用证明等复印件一式1份。

附6-3

建设的试验基地、中试线、示范点等一览表

序号	试验基地、中试线及示范点名称、地点	已形成规模、年产值、年利税	所属单位名称
注：包括扩大试验车间、中试车间、数据库等基础设施（另附图片及数据）。

附6-4

科技人才培养一览表

姓名	性别	出生年月	学位	职称/职务	在项目研发中所做工作
承担项目前	项目完成后	承担项目前	项目完成后
注：获硕士、博士学位的请提供学位证书和毕业论文首页复印件，职称有变动的请提供有关证书复印件。

附6-5

科技人才引进一览表

姓 名	性别	年龄	学位	职称/职务	原单位	在项目研发中所做工作

附6-6

经费收支明细表

（单位：万元）

经 费 科 目	金 额	计算根据
一、经费收入
合计
1、财政经费
2、承担单位自筹经费
3、协作单位投入经费
4、匹配经费
5、银行贷款
6、其他经费
二、经费支出
合计
1、仪器设备购置费合计：
（列出购置仪器设备名称清单）
2、能源、材料费合计：
（1）原材料等消耗性物品购置费
（2）标本、样品采集加工费
（3）其他
3、试验、外协费合计：
计算、测试、分析费
4、资料印刷费合计：
业务资料、报告、论文印刷费
5．租赁费合计：
6．差旅费合计：
国内调研和学术会议费
7．评价验收费合计：
8．管理费合计：
9．其它费用合计：
三、经费结余
注：1、经费收入=经费支出+经费结余

2、请逐项认真填写，可自行加行、加页

项目负责人（签章）： 财务负责人（签章）：

单位财务机构（公章）：

年 月 日 年 月 日

附6-7

购置仪器设备清单

仪器、设备名称	产地	型号	台（套）	金额	用途	购置时间
注：请附万元以上设备单据复印件。